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御氏名 今回ご相談の薬・健康食品の品名
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主なご相談内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
当店の医薬品・健康食品についての御相談・御質問・・・・・・・・・
治療歴・治療内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
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