御氏名 年齢 メールアドレス 電話
「症状」 医師の治療受けている 本人または家族がアレルギー体質 薬によるアレルギー症状起こしたことがある 他の薬を服用している 本品の服用歴がない 医薬品に関する詳細な情報提供必要 その他の気になる症状,病院の薬など。